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病歷資料影印申請

病歷資料影印申請須知

申請方式與流程

一、B1病歷組辦理

  1. 填寫「病歷資料影印申請單」
  2. 承辦人核對並影印證件
  3. 確認影印內容 批價、繳費
  4. 依通知時間憑收據服務台領件
  5. 服務台聯絡電話：03-5261122分機66、266
服務時間：
週一至週五8：30至16：00 (16:00-21:00及國定假日由服務台代受理) 週六8：30至12：00


二、下載「病歷資料影印申請單」

務必確認所需病歷項目及檢查時間、連絡電話，資料填寫不完整恕不受理。

  1. E-mail方式申請chartcopy@nanmen.com.tw，專人收件後回信確定收件無誤。
  2. 傳真：03-5254255(請來電確定收件無誤)，病歷組：03-5261122分機251
  3. 完成後電話通知取件→本人持身分證至服務台領取(代理人持雙方雙證件、委託書) →核對證件及影印內容→批價、繳費後取件。

因個人資料保護法須檢核證件正本，網路申請者不適用郵寄服務


三、E-mail方式申請注意事項

務必確認所需病歷項目及檢查時間、連絡電話，資料填寫不完整恕不受理。

  1. 下載「病歷資料影印申請單」，詳細填寫內容後，以電子檔型式寄E-mail至chartcopy@nanmen.com.tw 病歷組專人每日定期收件，並確認申請書內容；完成後，由病歷組電話通知取件時間。
  2. 務必確認所需病歷項目及檢查時間、連絡電話，資料填寫不完整恕不受理。
  3. 通知取件須本人持身分證至服務台領取(代理人持雙方雙證件、委託書)，核對證件及影印內容 批價、繳費後取件。
  4. 非親自辦理者，請填「病歷申請委託書」。申請費用： 行政費200元(10張內),第11張每張加收5元。

為保護病人隱私，申請病歷資料影印，請備妥相關文件

申請人檢具文件
病人本人
本國人出具身分證本，外國籍人士出具護照正本
病人之代理人
  1. 病人及代理人雙方身分證正本。
  2. 病人及代理人雙方親自簽名之委託書正本。
未成年病人由法定代理人申請
  1. 法定代理人身分證正本。
  2. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
未成年病人由代理人申請
  1. 法定代理人及代理人雙方身分證正本。
  2. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證正本)。
  3. 法定代理人及代理人雙方親自簽名委託書正本。
病人如為死亡者，具繼承權之親屬：
依民法第一一三八條規定：病人之配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母均可申請。
  1. 具繼承權者之身分證正本。
  2. 與病人之關係證明文件。
  3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。

備註：

  1.  通知取件超過30天內未到院領取者作廢,申請付款後,不予退費。
  2.  保險公司因業務審查需求，需申請病歷相關摘錄資料，請以公文函辦；並請檢附病人同意書、查詢費 1,000元及掛號回郵信封，辦理時限約14個工作天。